Защо кърмачетата имат нужда от вода. Бебетата и водата, опасности при дехидратация на кърмачетата

Written by on 22.07.2011 in Любопитно, Новини - Коментарите са изключени

Преди да представя темата за децата и водата, искам да обсъдим медицината на 21 век и какво представлява тя. Това е медицина или трябва да бъде медицина на доказателствата, ориентирана към профилактика, превенция и промоция на здравето. Всичко, което ще чуете днес от мен е базирано на физиологичните норми, т.е. на реалните нужди, които има детето. Смятам, че някой ще ме попита защо в момента се говори, че бебето няма нужда от вода и съм готова да отговоря и на този въпрос.

Кои са физиологичните особености на кърмаческия организъм? На първо място, при бебета се наблюдава интензивен растеж. До края на първата година детето утроява теглото, което има при раждане. Няма друг период в развитието на човека, в който е възможно теглото да се утрои и то в рамките на една година. На второ място, при бебетата се наблюдава израстване с 25-27 см. Дори по време на пубертета, това не е възможно. Обиколката на главата нараства с 12-14 см. Нуждите на килограм тегло от енергия и хранителни вещества по време на първата година след раждането на детето са много повече отколкото при възрастните именно, за да са възможни растежните процеси. Всичко това трябва да се случи на фона на едно незавършено както функционално, така и морфологично развитие, защото бебето не е миниатюрен възрастен. То има много свои особености.

На основание  високите нужди и сравнително ограничени възможности, поради физиологична незрялост, изискванията към храната и хранителния режим, към количеството храна и към водата са твърде високи и специфични. На следващия слайд се вижда какъв е процентът на водното съдържание, спрямо теглото. Колкото и странно да звучи, теглото на един ембрион на 3 месеца (по време на вътреутробното развитие) е 95 %. Вода. При 5-месечен ембрион количеството на водата е 87 %. На доносеното новородено – 80 % от телесното тегло всъщност е вода. При кърмачета водата е 70 %, след 1 година процентът е 65 %. При възрастния човек количеството вода в организма е от 50 до 60 %.

Какво можем да кажем за обмяната на водата в организма на кърмачето? При кърмачето обмяната на водата се осъществява 3 до 4 пъти по-бързо отколкото при възрастния човек. Например, при кърмаче с тегло 7 кг., половината от извънклетъчната вода се обменя за 24 часа . За сравнение, при възрастен човек с тегло 70 кг. водата извън клетките, която ще се обмени за едно денонощие, е само 1/7. Всичко казано до тук, е предпоставка за лесно настъпваща дехидратация при кърмачетата. Или, ако трябва да резюмираме накратко, телесните течности при бебето са 80 % срещу 50-60 % при възрастния. При бебетата и кърмачетата е по-висок относителният дял на извънклетъчната течност (тази, която по-лесно се губи), по-голяма е и телесната повърхност спрямо теглото. Последното създава изключително големи предпоставки за лесно обезводняване.

Нещо също много важно за бебетата и дехидратацията. Ние не си даваме сметка, но един възрастен човек диша средно 15 пъти в минута, докато едно кърмаче диша 40 до 60 пъти в минута. И чрез издишания въздух също се губи голямо количество вода.

Обмяната при кърмачетата е по-бърза. Бъбречната функция при тях е физиологично незряла – по-специално, незряла е способността на бъбрека да концентрира урината. Тоест, когато от организма на бебето трябва да изхвърлят разпадни продукти на белтъчната обмяна или електролити, това става за сметка на загуба на течност. Именно на основание на всичко казано дотук, нуждите от течности на кг. тегло, които да се приемат през устата в кърмаческа възраст, са 160-200 мл./кг. телесно тегло.

Всички знаете или сте чували, че има някакви тенденции (които нямат научно основание и не кореспондират с педиатричната практика), според които бебето няма нужда от вода. Нека да видим дали те са правилни. Може ли кърмата да задоволи нуждата от течности? Кърмата в първите 7-10 дни се нарича коластра. Нейното количество за 24 часа е между 50 и 150 мл.(на кг. телесно тегло). Какво показват изчисленията? На дете, което тежи 4 кг., ще са необходими течности около 600 мл. (4 кг. x 150 мл.). Можем да допуснем, че майката има по-голямо количество от 150 мл. коластра на ден, но дори и тогава, остава въпроса откъде организмът на бебето да набави количеството до 600 мл.  Тази течност трябва да влезе от някъде. Тя не може да се вдиша с въздуха, защото както казах, с дишането само се губи вода.

Има и нещо друго, което е характерно за ранния неонатален период – това е стресът. Чрез акта на раждането бебето сменя коренно условията на живот и попада в една враждебна среда. По време на вътреутробното развитие във водна среда, детето не се грижи за набавянето на кислород и храна, защото ги получава от организма на майката.  След раждането бебето преживява стрес и защото температурата е с 10 градуса по-ниска, има въздушно течение, въздухът е сух и то трябва незабавно да започне да диша и само да се грижи за прехраната си. Затова и в периода на привикване към новата среда, се наблюдават промени, които се наричат адаптационен синдром. Една част от този синдром е така наречената транзиторна или жадна треска, която се проявява по физиологичен начин, но не е физиологична. Тя се появява тогава, когато за детето не са положени необходимите грижи.

Какво представлява транзиторната или жадната треска? По време на неонаталния период, ако не се задоволят потребностите от вода, детето повишава телесната си температура до 38 и повече градуса, без да има белези на заболяване. Това е резултат на остра и тежко настъпила дехидратация. Когато постъпих на работа в Университетската детска болница, за такова нещо в някои от кърмаческите отделения незабавно се уволняваше дежурната сестра, а шефът на клиниката бе наказван за неупражнен контрол. Наличието на транзиторна треска доказва неадекватните грижи за детето. Още на едно нещо искам да обърна внимание. То вече е физиологична промяна. Това е т.нар. физиологично спадане на тегло. Една част от него също е резултат от неадекватното покриване на нуждите на детето от течности.

Какво представлява дехидратацията и обезводняването? Кога бихме могли да наблюдаваме дехидратация и кое е това, което притеснява мен и моите колеги в практиката. Дехидратацията представлява обезводняване, което има различна клинична картина и се наблюдава не само при заболявания. При около 30 % от бебетата, които идват на консултация са с леко хлътнала фонтанела. Причина за това няма – тоест децата не са болни от заболявания като диария и повръщане, предполагащи дехидратация. Хлътналата фонтанела (меката част на върха на главата на бебетата, която позволява на главата да расте) е белег на дехидратация. Но това не е ранен белег. Това е белег на клинично изявена дехидратация. Много малко майки обръщат внимание на сухия памперс или по-скоро не на сухия, а на не така обилно напълнения памперс. Той също показва едно сериозно неблагополучие. Детето трябва да пие толкова вода, че на всеки 2 часа памперса му да бъде обилно напълнен.

На какво искам още да обърна внимание, за да разберете защо е толкова важно бебето да пие вода? Половината от водните загуби, които организмът физиологично губи, са за сметка на извънклетъчната течност и тяхното бързо възстановяване е изключително важно за поддържане на осмотичното равновесие във физиологични граници. Водно-солевата обмяна и нейната регулация е един изключително сложен процес и всяко нещо, което го нарушава, в последствие води до много сериозни нарушения. Дехидратацията не е е свързана само със загубата на течност. Тя може да бъде различни видове, но винаги е лоша. Когато е изотонична – тоест губи се еднакво и вода и сол – загубите се възстановяват по-лесно. Но когато е хипертонична или хипотонична дехидратация, последствията са много по-сериозни (особено при хипотоничната).

Всичко, за което говорихме дотук е при физиологични условия. Обяснете ми какво се случва с едно кърмаче, независимо дали е на кърма или на изкуствено хранене, което живее на 35 градуса температура. Най-малко с още 10 % ще се увеличат нуждите му от течности, защото всеки градус повишена температура повишава дневните нужди от вода с още 10 %.

И така, имаме ли основание да лишаваме кърмачето от вода? В момента има тенденция, която не е свързана с никакви физиологични и научно доказани доводи и няма връзка с клиничната практика. Тази тенденция произхожда от хора, които не са медици, които са далеч от детското здравеопазване и от лекари и които никога през живота си не са  виждали болен, а цял живот са работили на бюро. Те твърдят, че ако майката кърми детето и му дава едновременно с това вода, то щяло да се отбие по-рано.

Ще ви представя едно изследване, което е направено върху няколко стотин деца от две университетски клиники в Швейцария. Децата са наблюдани до навършване на 11-месечна възраст. В едната група на децата е давана вода и биберон-залагалка, но само когато детето е силно неспокойно (а не непрекъснато). В другата група не е даван нито биберон, нито вода. Когато децата са навършили 11-месечна възраст, не е имало абсолютно никаква разлика в честотата на кърменето. Така че, в никакъв случай водата не може да се обвинява за по-ранното отбиване на детето. Дори и да я обвиним, което няма да е правилно, цената на дехидратацията е твърде висока.

Искам да обърна внимание и на един друг факт. Понякога се злоупотребява с указанията, които дава Световната здравна организация. Тя не е законодателен орган, а една сериозна международна организация, която дава положителни насоки за работата на лекарите. На всички препоръки обаче е написано, че те трябва да се съобразяват с условията в съответната страна. България не е Африка и не трябва, както там, да се страхуваме от вода с паразити и микроби. В Африка години наред получаваха сухо мляко, което да се разтваря във вода. Това доведе до увеличаване броя на инфекциозните диарии и се оказа, че оцеляват бебета, които са само на кърма. В страните от Африка се разрешава дори и на майки със СПИН да кърмят, защото той много по-късно ще разболее детето, отколкото амебната дизентерия или другите заболявания, които се разпространяват с некачествената вода. Проблемът с водата за пиене е световен и ще става все по-значим. В нашата страна, за щастие, имаме изключително качествени води и няма нужда да лишаваме децата от течности.

Попадала съм на много упорити майки, които казват, че са чели и са разговаряли с приятелки, според които в Америка не дават вода на кърмачетата. Но аз не бих искала да пожелая в никакъв случай на българските пациенти да ги обслужват американски лекари по американски начин. Повярвайте ми, миналата година съм била 3 месеца там. Ако един месец вие и вашите деца бъдете обслужвани по американския начин, след това ще носите на ръце българските лекари. Когато майките са много упорити, аз се съгласявам децата да не пият вода, но само ако и майките да не пият вода по това време. Разбира се, това мое предложение има отрицателен отговор.

Ива Дойчинова: Аз ще се опитам да се представя за Ваш опонент, защото тук няма представители на Ла лече лига или БГ Мама, с които да говорим за кърменето и даването или недаването на вода. Но в „Часът на мама” съм чувала следните аргументи от майки, които кърмят месеци наред (до 3 години). Те твърдят, че ако се дава вода по време на лактация, това ограничава бебето в приема на кърма и по този начин на хранителни вещества. Обикновено тези жени кърмят на свободен режим, при поискване от детето, по един интуитивен начин. И това, в общи линии, е новата философия, ако мога да я представя по леко дилетантски начин.

Доц. Маринова: Ще започна първо със следното – в зависимост от срока на лактация, кърмата променя своя състав. В началото е коластра, след това преходно мляко, а накрая – зряло мляко. След като се навърши една година от началото на лактацията, кърмата вече няма първоначалния състав. И няма доказателства, че в този й вид, детето има особена полза от нея.

По отношение на кърменето при поискване, има един важен проблем. Той е свързан с физиологията на храносмилането. Важно е колко и каква храна ще приеме детето, но не е достатъчно. Трябва да се създадат необходимите условия поетата храна да се преработи добре и да могат да се усвоят нужните хранителни вещества. Храносмилането никога не протича по най-добрия начин, тогава когато следващата порция храна заварва стомаха все още неизпразнен от предишната. За да протича правилно храносмилането в стомаха, той трябва да е празен и да се е отделил стомашен сок, който освен че съдържа ензими е и кисела среда. Когато храносмилането напредне, постепенно киселата среда става неутрална. Когато тя се приближи до алкалната, сфинктерът, който разделя стомаха и дванадесетопръстника, се отваря и храната преминава в пилора. Ако храните – почти преработената и току-що приетата –  попаднат в стомаха по едно и също време, процесът на храносмилане се нарушава. Разбира се, не препоръчвам и стриктно казармено спазване на часовете за хранене. Ако детето се храни в 9 ч., режимът му може да се промени с 15 минути преди или след този час. Не препоръчвам обаче непрекъснато хранене, нито даване на плодов сок или подсладена вода, защото един от регулаторите на апетита – нивото на кръвната захар – е все още несъвършен в бебешка и детска възраст. А чрез непрекъснатото даване на храна или течности, ние докарваме детето до състояние, при което няма вътрешен критерий за това дали е гладно или сито. Непрекъснатото хранене не е единствената причина, но има своето значение.

Друга тенденция, която се наблюдава в момента е късното захранване. Казва се, че до 6 месеца детето няма нужда от нищо друго, освен от кърма. Ако изчислим енергийните му нужди обаче, ще видим, че след 5-ти месец, дори и да се храни само с кърма, се появява енергиен дефицит. Най-разпространеното хранително недоимъчно състояние в света е състоянието на железен дефицит. Нито едно мляко, дори и обогатеното, не може да задоволи напълно нуждите на бебето. Това, което детето е получило като резерв от майката при идеални условия (детето е родено на термин, майката не е имала анемия и се е хранила правилно по време на бременността), е достатъчен само за първите 4-5 месеца. Това означава, че на 5 месеца детето трябва да получи най-подходящата храна за попълване на железните резерви – месото. Няма защо да правим експерименти с това детето да не пие вода или да се захрани на една година, когато има зъби и яде, Такива опити са правени много отдавна и то с много нещастни последици. Захранване след 1 година е правено през 30-40-те години на 20-ти век, защото такава е била системата. Ако погледнете статистическите годишници от този период, ще видите, че смъртността при децата е била 10-20 пъти по-голяма от сегашната. Което няма как да бъде оспорено, защото това са факти.

Лекцията на доц. Маринова можете да гледате и тук:

Comments are closed.